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全民健保对直销界的影响

分类1 · 吕子贤 · 1995 年 5 月号 No.29
全民健保对直销界的影响
原订于2000年才开办的全民健保,因政治因素一再提前,连院长在2月底以「决心、信心、爱心、耐心」宣告健保列车于1995年3月1日凌晨如期开出。在先天决策仓卒,规划不当,后天准备不足、宣导失败之下,已实施2个多月的全民健保已是怨声载道,民众在面临保费增加、自付部分负担加重、医疗院所拒诊或变项加价以及转诊不便已失去耐心,决定走上街头,每年距额健保费用的支出也冲击国内企业界国际竞争的信心,医疗院所对于医疗给付标准同病同酬,影响其医疗品质与经营绩效,使得济世救人的医事人员对病患的爱心也打了折扣,原来政府的美意招致民怨。 花招百出叹为观止 全民健保实施至今才2个多月,已浮现过去公、劳、农保的币端,民众为了节省自负额,在健保实施前争先恐后就医、拿药,健保实施后延缓出院,造成医院病床短缺影响别人就医的权利,而医疗院所针对健保不给付项目如挂号费,病床费差额、膳食费、非处方药等巧立名目收留,真是花招百出,叹为观止,道尽人性贪婪的一面,也难怪政府有关单位当初在规划健保制度时,抱著防弊的心态,层层限制,导致今天健保制度的种种不便。 期盼未来政府在彻底检讨全民健保执行的障碍时,能以客观的立场,而非把医疗体系当「强盗」,民众为「小偷」的心态,了解民众的需求,医疗体系实际运作的流程与成本,广纳建言,著手逐步改善,达到便民的目的。另外民众的就医观念也要改变,不要有「不看白不看」的心理,而是抱著「不怕一万,只怕万一」的观念来看待健保,同时医疗体系也应本著医者济世救人的圣职来服务大众,这样的全民健保才是「利益共享的全民健保」,而非拖垮政府财政,医疗品质下降的「全民健保」。 全民健保制度是社会保险制度,而非社会福利制度,即平常吃亏保日后的「大险」,也就是小病自己付费,大病健保付费。其主管机关为行政院卫生署,保险人为中央健康保险局,被保险之资格为: 1.在台湾地区设有户籍满4个月者。 2.在台湾地区设有户籍或领有外侨居留证,并有一定雇主之受雇者之眷属。 3.在台湾地区办理户籍出生登记,并符合被保险人眷属资格的新生儿。故现役军人、军中聘雇人员、军校学生、服刑或管训2个月以上之受刑人以及失踪满6个月未纳入健保,另外出国6个月以上之被保险人可退保,待回国再参加健保。 被保险人的义务是: 1.定期缴纳保费,否则科以罚锾。 2.部份负担医疗费用。 3.依规定转诊就医。 权利是被保险人发生生育、疾病、伤害事故时,可到健保特约医疗机构就医,享有医疗照顾,因人在国外或国内之紧急伤病应立即治疗而至国外医疗院所(包括紧急分娩)或国内非健保特约院所就医时,应先自付医疗费用,并于治疗结果后6个月内,检具医疗证明及费用凭证,交由投保单位向健保局申请核退。

紧急伤痛之范围如下: 1.急性腹泻、呕吐或脱水现象。 2.急性腹痛、胸痛、头痛、背痛(下背、腰痛)关节痛或牙痛需紧急处理以辨病因者。 3.吐血、便血、咳血、血尿、阴道出血或急性外伤出血者。 4.急性中毒或急性过敏反应者。 5.体温不稳定,在1小时内曾有高烧达摄氏39度以上或体温过低者。 6.呼吸困难、气喘、膳唇或指端发绀起因于心、肺、肾功能衰竭、失调或血液、血中气体异常者。 7.意识不清、昏迷、痉挛或肢体运动功能失调。 8.眼、耳、呼吸道、肠胃道、泌尿生殖道有异物存留或因体内疾病导致阻塞者。 9.精神病患有危及他人或自己安全、或呈精神病症须及时处置者。 10.重大意外导致的急性伤害。 11.生命征象不稳或其他可能造成生命危急者。 12.应立即处理的法定传染病。 13.二天以上连续假期间发生的突发病痛或创伤。 全民健保是强制投保的保险,被保险人分为6大类,从今年3月1日起,除非是属于第6类之地区人口之被保险人(即无职业、无亲属扶养者)以申请当时起计算保费,明年3月1日才强制纳保,其他类之被保险人保费均从今年3月1日起算,各类被保险人之保费依其投保金额及负担比列计算保费,并向其投保单位缴纳保费,至于重度及极重度残障者免缴保费,中度残障者缴纳1/2保费,轻度残障者缴纳3/4保费,其眷属依其保险对象类别需缴保费。如有两份收入者应以较高那分收入计算保费,例如:具有荣民、自耕农身分、同时也是有固定雇主之受雇者,应以第1类被保险人投保,公保满30年者免缴保费,但如设公司成为负责人应以第1类被保险人投保并缴纳保费。

目前投保金额争议最大是劳保被保险人以实际收入投保包括加班费、伙食费、绩效奖金等均列入计算,而公休被保险人之投保薪资以本俸投保而非实际收入,农渔民为16,500元,职业工人(参加工会者)为17,400元起,如家庭男主人收入为55,000元,则以53,000元投保,在上有二老,下有二小,太太未上班之下,每月健保费要付3,380元,另外劳保保费36,300元×6.5%(费率)×20%=472元,每月劳保与健保费用总共支付3,852元,负担还不小呢。 部份负担节制医疗资源 为有效节制医疗资源,被保险人在就医时必须负担挂号费及门诊、住院费用部分费用,重大伤病、分娩、预防保健免部分负担。至于部分负担的限额以急性病住院30天内,慢性病住院180天内者,每次住院自负金额之上限为15,000元,每人每年上限为25,000元,自负金额超过上限时由健保局负担,但是急性病房超过30天,慢性病房超过180天者,则自负额无上限即使超过25,0000元,被保险人仍须负担。每次住院自负额超过每年上限25,000元时,被保险人仍须先行缴费,而于翌年3月底前检具申请书,费用明细、收据正本自行自健保局辖区分局申请核退超过上限之部分金额。

健保之就医凭证有下列几种: 1.全民健康保险卡:适用于4岁以上保险对象就医,分为A卡、B卡、C卡……等,背面各有6次就医记录栏,有效期限是到发卡的当年年底。 2.儿童健康手册:适用于未满4岁儿童的就医和健康检查。 3.孕妇健康手册:适用于孕妇的产前检查,自5月分开始实施。 4.慢性病连续处方笺:适用于病情稳定之51种疾病(、需要长期服用相同药品之慢性病患,有效期限为3个月,每次给药量最高以1个月为限,自5月起,慢性病患可拿连续处方笺至健保特约药局拿药,不一定要到医院拿药。

5.继续治疗单:适用于需要继续治疗或追踪的人,以不超过1个月为原则。 6.重大伤病证明:适用于罹患主管机关所公告的重大疾病,可向健保局申请重大伤病证明,免自负额。 7.转诊单:被保险人就诊时,因特约医疗院所限于设备或专长无法确定病因,应开具转诊单请被保险人转诊,最长期限为1个月。 8.特殊检查之转检单:对特殊检查项目亦应开具检单请被保险人转院检查,最长期限为1个月。 在全民健保法中特别订定了所谓的「落日条款」,即主管机关应于全民健保实施两年内提出执行评估及改制方案,另外行政院应于实施满两年之后的半年内再行修正,逾期则全民健保消失,对大众来说,刚被迫上了健保列车,却又要被赶著下车,相信这是大家所不愿意见到的。 (出处/直销世纪杂志第29期,1995/05/01)